『2019 청주시 중소기업 맞춤형 해외시장 개척지원사업』신청서

산업분야 (해당√표시)	□ 문화산업 □ 바이오•식품 □ 전기•전자 융합 □ 태양광•에너지 □ 동력기계부품 □ 기 타( )
주관사업자(신청업체)
과 제 명		※ 기업 수행 사업분야(예시: 베트남 마스크팩 바이어 발굴 및 유통채널 입점)
기 업 명					대표자명
사업자번호					대표자주민번호
설립년월일					대표자 Mobile
홈페이지					대표자 E-mail
주생산품					종업원수
전화번호					팩 스
주 소		본사	( - )
		공장	( - )
실무책임자		부 서		직 위				성명
		직통전화		E-mail				Mobile

사 업 비	25,000천원		비고		VAT포함
사업기간	2019년 3월 일 ～ 2019년 12월 31일
제출 희망국	1순위 :	2순위 :		3순위 :
	※ 희망 또는 진출 해외시장 표기(진출국가가 1개국 또는 2개국일 경우 해당국만 표기가능)
제출서류 1부 (원본)	① 사업신청서 ② 기업현황표 ③ 참여확약서 ④ 개인정보 제공 및 조회 동의서 ⑤ 재무제표(최근 3년) ⑥ 신청기업 사업자등록증 및 기타 증빙자료
위와 같이 「2019 청주시 중소기업 맞춤형 해외시장 개척지원사업」을 신청합니다. 2019 년 03월 일 대표자 : (인) 청주상공회의소(충북지식재산센터) 귀하

□ 사업계획서 *가능한 구체적으로 작성(개조식) 3~4page로 작성(회사소개서 등 별첨 가능)

기업 소개	※ 신청기업의 소개(예시 : 당사는 2000년 창업 후.........)
주요 제품	※ 신청기업의 주요 제품 소개
과 제 명	※ 기업 수행 사업분야(예시: 베트남 마스크팩 바이어 발굴 및 마케팅 지원)
총 사업비	천원
수행기간	년 월 일 ~ 년 월 일
희망국가/ 유통경로	※ 희망하는 국가 및 유통경로(대형마트, 홈쇼핑, 온라인 쇼핑몰 등) 표기 ※ 진행 중인 시장에서 확장을 원하는 경우에는 현재 진행되고 있는 경로도 표기 요망
지원 필요성
사업 목표
기대효과
사후 활용방안

신청기업 현황자료

기 업 명 :

『2019 청주시 중소기업 맞춤형 해외시장 개척지원』에 지원 신청함에 있어 기업 현황자료를 첨부와 같이 제출하며, 내용에 거짓이 없음을 서약합니다. 또한, 이와 내용이 거짓으로 판정된 경우에는 주관기관의 조치에 대해 적극 따르겠습니다.

기준일	2019. . .
제출일	2019. . .
작성자	성 명 :
	전 화 : - -
	e-mail :

대 표 자 :                    (인)

청주상공회의소(충북지식재산센터) 귀하

기업현황표

1. 일반현황

일반현황	기 업 명				대 표 자
	설립년월일				법인등록번호
	자본금				종업원 수(명)
	업종(주생산품)
매 출 현 황	구 분	2016년		2017년			2018년(확정 예정액)
	총 액	(천원)		(천원)			(천원)
	내 수	(천원)		(천원)			(천원)
	수 출 액	(천US$)		(천US$)			(천US$)
	수출지역
재 무 현 황	자본금(천원)
	부채액(천원)
	부채비율
	유동비율
	자기자본비율
생 산 현 황	생산품목
	연간생산량	개( 천원)

2. 기업연혁

연 도	주 요 내 용

※ 기업설립, 벤처인증, 인증 획득, 자본증감, 대표자변경, 상호변경 및 주요경영내용 변경 등

3. 인력현황 및 시설현황

총 인력현황	명
기업부설연구소/연구개발전담부서 현황
연구개발직	명(박사 명, 석사 명, 대졸 명, 고졸 명)
사무 ‧ 영업직	명	생산․일용직		명		기 타	명
주요 연구시설	시설명		규 격		수 량		설치년도

4. 주요 연구개발 실적(진행과제 포함)

번호	개발과제 및 내용	개발기간 (개월)	사업규모 (소요자금)	참여기관	비 고 (사업화현황, 인증 등)

5. 산업재산권 등록현황

종 류	고안의 명 칭	등록번호	등록일	발명자 (고안자)	특허 또는 실용신안권자	전 용 실시권자

6. 인증 및 수상현황

종 류	명칭	인증/등록번호	인증/수상일	발급기관명

7. 연도별 해당기업 해외진출 관련 비 R&D(사업화 촉진 등) 지원사업 수혜현황

기간	사업분류	사업내용	지원금(천원)		비고
			청주시	기타
2008. ○○.○○	예) 사후바이어관리사업 등 해당사항 풀네임기재	상세내용기재
2009. ○○.○○
2010. ○○.○○
2011. ○○.○○
2012. ○○.○○

※ 위 표기 사항 중 증빙 가능한 자료는 증빙 제출요망

(단, 제출 자료 양이 많거나 기타 부득이한 사유가 있는 경우에는 필히 사업 담당자와 논의 요망)

『2019 청주시 중소기업 해외시장 개척지원사업』

참여확약서

당 사는 「2019 청주시 중소기업 해외시장 개척지원사업」에 신청함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약합니다.

-  아    래 -

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당  사업은 물론 향후 청주시에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 감수한다.

2. 본 사업의 심사 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원 대상으로 선정될 시 관련규정 및 운영 요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 청주시의 자료요청에 적극 협조하며, 지원 실적 요청 및 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

4. 기 제출한 “지원분야 활용계획”을 변경 하고자 할 때는 청주시의 승인을 통하여 시행 한다.

5. 정해진 사업기간 내 사업비를 소진하지 못한 잔액, 사업목적 외 부적절하게      사용된 사업비는 반납한다.

6. 당사는 세부사업별 지원을 받는데 있어 他 지원기관으로부터 동일사업 중복지원을 받지 않음을 확약하고, 향후 중복지원의 사실이 밝혀질 경우 기수령금을 반환한다.

2019년   03 월    일

신청기업 :

대표이사 :                (서명)

청주상공회의소(충북지식재산센터)  귀하

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 청주상공회의소에 제출하는 지원사업 관련 계획서 및 보고서에 대한 심사·평가에 있어 청주시가 본인의 학력, 경력, 연구업적, 신용조회 등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 청주상공회의소에 제공하는데 동의합니다.

< 개인정보 제공 및 활용 관련 주요 고지 사항 >

○ 개인정보 수집·이용의 목적 : 심사·평가 및 성과 추적, 과제 중복검사, 신용불량 및 세금체납여부, 타 정부지원 유관기관 지원사업 연계

○ 수집하려는 개인정보의 항목 : 인적사항, 학력, 경력, 연구업적, 과학기술인등록번호 등

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 사업계획서를 접수하는 시점부터 성과 추적이 완료되는 시점까지

○ 연구자는 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서의 제출을 거부할 권리가 있지만, 동의서를 제출하지 않을 경우에는 청주상공회의소의 지원 사업에 신청 및 선정된 과제를 취소할 수 있다는 점을 유념하기 바람

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2019년    월     일

□ 대표자

성 명		서명	(인)	주민등록번호	앞 여섯자리만 기재
직 장 명				직 위
직장전화				Fax
휴대전화				자택전화
e-mail				과학기술인등록번호

□ 실무책임자

성 명		서명	(인)	주민등록번호	앞 여섯자리만 기재
직 장 명				직 위
직장전화				Fax
휴대전화				자택전화
e-mail				과학기술인등록번호

청주상공회의소(충북지식재산센터) 귀하